21 Ağustos 1991, Atlantic Southeast Havayolları’na bağlı 529 sefer sayılı bir Embraer Brasilia beraberinde ki 29 yolcu ve mürettebatla kalkış yapıyor, varış noktası Mississippi Havalimanı. O zaman Embraer piyasada ki en hızlı pervaneli uçak olma özelliğini taşıyordu. Havalanan uçak seyir irtifasına ulaşmadan önce gövdede bir patlama meydana geldi. Patlamanın ardından uçak bir anda sağa sola yalpalamaya başladı ve kontrolü imkansız bir hale geldi, uçuş ekibi ne yaparsa yapsın uçak sert bir şekilde sola yatmaya devam ediyordu. Kaptan ve yardımcı pilot o güne kadar ki tecrübelerinin sınırlarını zorluyordu. 259 sefer sayılı Atlantic Southeast uçağı Georgia’da ki küçük bir çiftlik kasabasına düştü. 29 kişi de bu sert düşüşten sağ kurtuldu ancak 10 yolcu aldıkları yaralar sebebiyle sonradan hayatını kaybetti.

İşe koyulan Ulusal Taşımacılık Güvenlik Kurulu, uçağa ait farklı parçaları inceleme altına aldı. Pervaneleri inceleyen ekibin başındaki isim bir uzay mühendisi olan Jim Hookey’di. Birçok parçaya ulaşıldı buna pervaneler de dahil, pervane bıçaklarından biri kırılmıştı. Bıçak aşınma sonucu oluşan parça kaybına ait oldukça belirgin bir tarzda kırılmıştı. Aşınma sonucu oluşan kırıklar çok düzgün bozulmalardır ayrıca merkezden yayılan ve hat boyu görülen bir dizi iz taşırlar, çatlayan merkezinden yayılan eş merkezli çatlaklar oluştururlar. Pervaneyi üreten şirket Hamilton Standart Şirketi’ydi, Hookey ve ekibi olağan dışı herhangi bir durumla karşılaşma ihtimaline karşı Hamilton Standart’a ait bakım ve onarım kayıtlarını inceledi. Artık olağan dışı ne varsa onu bulana kadar ne aradıklarını tam olarak bilmiyorlardı ama yine de bakıyorlardı. Kayıtlar kırılan pervanede daha önce de sorunlar yaşandığını ortaya çıkardı. Pervane daha önceden yaşanan bir çatlak nedeniyle servis dışı bırakılmıştı, pervane bıçakları ve kayıtlarıyla ilgili bir sorun olabileceğine dair elde ettikleri ilk ipucu o çatlak oldu.

 

Yetkililer içinde boşluk olan pervane kanadının gövdesini aramaya koyuldu. Kanat yapısını desteklemek için bu boşluğa ek ağırlık konmuştu ve bir tıkaçla oraya sabitlenmişti. Bu ölümcül kazaya neden olan olayların başlangıç noktası işte bu tıkaçtı. Dünya üzerinde üretilen tıkaçların %95’i tıp sektöründe kullanılıyor, estetik ve steril nedenlerden dolayı bu tıkaçlar açık tonda renkler taşır. Kazada ki tıkaç da klorla beyazlatılmıştı. Soruşturmayı yürüten yetkililer pervanedeki nemin tıkaçta ki bu klor maddesini çözdüğünü ve bunun da pervanede ki alüminyum kaplamayı aşındırdığını fark etti. Kırılan bıçakta bir şey daha fark ettiler, iç yüzeyde kırılmanın 4cm uzağında kumlanmaya ilişkin bazı izler gördüler. Biçağın bakım kayıtlarını inceleyen Hookey, CSB baş harflerini fark etti. Christoper Scott Bender, bu Hamilton Standarts’ta çalışan teknisyenlerden biriydi. Bender haberleri izlediğinde yetkililerin Hamilton pervanelerini incelediğini anlamış ağlamaya başlamıştı.

Ölümcül pervane bıçağı üzerinde çalışan son ismin Bender olduğunu öğrenen yetkililer, uçağın bu denetimlerden nasıl geçtiğini merak etmeye başladı. Yetkililer Bender’dan pervaneler üzerinde uyguladığı standart test prosedürünü tekrarlamasını istediler. Bender, fiber optik bir sonda yardımıyla motor aksamı içindeki çatlaklara nasıl baktığını gösterdi. Ancak uzmanlar daha ilk anda bir sorun olduğunu anlamışlardı, kullandığı sonda onu kullanan insanın gözüne güçlü bir şekilde geri yansıyan beyaz parlak bir ışık saçıyordu dolayısıyla yapılacak iş için gerekli özellikleri taşıdığı söylenemezdi. Bender’ın aldığı eğitim programında da bazı noktalar atlanmıştı. Aldığı eğitimde bir çatlağın neye benzediğine dair hiçbir şey öğretilmemişti. Çatlakları kontrol etmesi söylenmişti ve oda bunu yapıyordu. Pervane bıçaklarını inceleyen Bender metaldeki aşınmaya ilişkin yapısal sorunları fark edemedi, daha sonra ona söylendiği gibi bıçakların içini cilaladı. Pervane içinde oluşan çatlakları kapatması söylenmişti. Oda istenileni yaptı ve tekrar kontrol etti. Ancak uyguladığı yöntem sonucu yüzey, biraz daha fazla aşınmıştı ve bir önceki kontrolde görülen çatlakların üzeri adeta örtülmüştü. Herhangi bir sorun görülmeyince bıçaklar tekrar monte edildi ve bu noktadan sonra uçuşlarda, bıçaktaki çatlak git gide büyüdü sonuda da parçalandı.

Ulusal Taşımacılık Güvenlik Kurulu’na göre, Hamilton’da bıçağa uygulanan cila çatlaklara ait tüm izleri kapatmıştı. Öyle ki, ulturasonla yapılacak bir denetimle bile fark edilmeyebilirlerdi. 529’'un pervanesini üreten şirket, artık Hamilton Sunstrand olarak biliniyor, şirket kontrolleri artık daha sık uyguluyor hatta bazı durumlarda federal standartları aştığı bile söylenebilir. 529'’dan sonra şirket pervane konusunda hiçbir sorun yaşamadı. Embraer Brasilia’da ki binlerce parça arasından o korkunç kazaya neden olan şey, yalnızca küçük bir tıkaçtı. 529'’da yaşanan bu kaza bakımların düzgün yapılmasının ne kadar önemli olduğunu gözler önüne serdi.